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WEBサイト（任意）
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私（または法人）は、現在、暴力団、暴力団員、暴力団員でなくなった時から5年を経過しない者、暴力団準構成員、暴力団関係企業、総会屋等、社会運動等標ぼうゴロ又は特殊知能暴力集団等、その他これらに準ずる者（以下、これらを「反社会的勢力」という。）に該当いたしません
私（加えて2親等内の親族）は、刺青またはタトゥー等をしていません。
私は、日本在住であり、日本国籍、日本の免許を所有しています。
上記の記載に虚偽はございません
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